Die persönliche Leistungserbringung als Pflicht des Wahlarztes und die Möglichkeit der Vertretung bei vorhersehbarer Abwesenheit – Neue Klarstellungen durch den BGH

Wahlleistungsvereinbarungen nach § 17 Abs. 3 KHEntgG sind ein zentrales Instrument zur Individualisierung medizinischer Behandlungen in DRG-Krankenhäusern. Sie ermöglichen es Patientinnen und Patienten, gegen gesonderte Vergütung die Behandlung durch bestimmte leitende oder besonders qualifizierte Ärztinnen oder Ärzte – sogenannte Wahlärzte – zu wählen, und zwar ohne Rücksicht darauf, ob dies im Einzelfall aus medizinischen Gründen notwendig oder zweckmäßig war. Der BGH hat am 13. März 2025 zwei Urteile zu den Wahlleistungsvereinbarungen gefällt, und zwar zum einen zur persönlichen Leistungserbringungspflicht des Wahlarztes und der Möglichkeit der Vertretung bei vorhersehbarer Abwesenheit (III ZR 40/24) und zum anderen zur Abrechnung wahlärztlicher Leistungen durch einen Krankenhausträger aufgrund eines „totalen Krankenhausaufnahmevertrages“ (III ZR 426/23).

I. Sachverhalt und Entscheidung

In dem vom BGH entschiedenen Fall zur persönlichen Leistungserbringungspflicht des Wahlarztes und der Möglichkeit der Vertretung bei vorhersehbarer Abwesenheit hatte eine Patientin eine Wahlleistungsvereinbarung abgeschlossen, die die Behandlung durch einen bestimmten Chefarzt als Wahlarzt vorsah. Zudem hatte die Patientin eine "Patientenerklärung zur Vertretung des Wahlarztes" unterzeichnet, in der die Vertretung des Wahlarztes ohne besondere Bedingungen dergestalt geregelt war, dass die Patientin sich durch Ankreuzen entscheiden konnte, ob sie die wahlärztlichen Leistungen durch den Wahlarzt oder einen Vertreter erbringen lassen wollte oder ob sie auf diese verzichten wollte und nur allgemeine Krankenhausleistungen in Anspruch nehmen wollte. Tatsächlich wurde mit Einverständnis der Patientin der Eingriff durch einen Vertreter – und nicht durch den Wahlarzt persönlich – erbracht. Der Krankenhausträger verlangte daraufhin die Zahlung der Wahlleistungsvergütung.

Der BGH führt aus, dass Wahlleistungsvereinbarungen, die eine Vertretung des Wahlarztes ohne besondere Bedingungen vorsehen, den Kerngehalt der Wahlleistung, nämlich die persönliche Leistungserbringung durch den Wahlarzt, unterlaufen. Für die Frage, ob die Leistungen des Vertreters als wahlärztliche Leistungen gesondert in Rechnung gestellt werden dürfen, komme es darauf an, ob eine Vertreterregelung in einer Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen wirksam sei, welche die Ausführung der Wahlleistung ohne besondere Bedingungen dem ständigen ärztlichen Vertreter des Wahlarztes überträgt. Dies sei nach Auffassung des Senats jedenfalls dann nicht der Fall, wenn die "gewünschte Stellvertretung" auf Initiative des Krankenhausträgers beziehungsweise des Wahlarztes vereinbart werde. Eine auf Initiative des Krankenhausträgers beziehungsweise eines Wahlarztes getroffene Individualvereinbarung in Ergänzung zur Wahlleistungsvereinbarung mit dem Inhalt, dass wahlärztliche Leistungen ohne besondere Bedingungen durch einen anderen Arzt als Vertreter des Wahlarztes ausgeführt werden, verstößt gegen § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG und ist deshalb gemäß § 134 BGB nichtig. Dies gilt ausdrücklich auch im Falle einer Individualvereinbarung, da § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG eine „zwingende preisrechtliche Schutzvorschrift zugunsten des Patienten“ ist.

Der BGH gab der beklagten Patientin daher im Ergebnis recht.

II. Neue Maßstäbe und Abgrenzungen

Das Urteil fügt sich in die bisherige Linie der Rechtsprechung zur Eigenverantwortlichkeit des Wahlarztes ein, zieht jedoch die Grenzen der zulässigen Vertretung von Wahlärzten noch enger.

Der BGH erteilt damit jeglicher Praxis eine Absage, die Wahlleistungen lediglich als organisatorisches „Label“ behandelt, ohne deren inhaltlich-individuelle Komponente zu achten. Wahlleistungsvereinbarungen, die eine Vertretung ohne besondere Bedingungen zulassen, sind nichtig.

III. Auswirkungen in der Praxis

Für Krankenhäuser und Wahlärzte bringt dieses Urteil eine Reihe von Konsequenzen mit sich:

• Strikte Umsetzung der Wahlleistungsvereinbarung: Die namentlich in der Wahlleistungsvereinbarung benannte Person muss die Kernleistung persönlich erbringen.
• Dokumentation: Die tatsächliche Durchführung durch den Wahlarzt muss nachvollziehbar dokumentiert werden.
• Aufklärungspflichten: Patienten müssen klar darüber informiert werden, wer genau welche Leistungen erbringt. Jede Abweichung kann eine Pflichtverletzung darstellen.
• Organisationsanpassung: Kliniken müssen ihre internen Abläufe so gestalten, dass die Verfügbarkeit der Wahlärztin bzw. des Wahlarztes auch praktisch gewährleistet ist – etwa bei OP-Planung, Rufbereitschaft, Urlaubsvertretung.
• Vertreterreglungen: In formularmäßigen Wahlleistungsvereinbarungen sind Vertreterregelungen nur gültig, wenn diese auf Fälle beschränkt sind, bei denen die Verhinderung des Wahlarztes bei Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung nicht feststeht und wenn als Vertreter der namentlich benannte ständige ärztliche Vertreter bestimmt ist.
• Individualvereinbarungen aufgrund einer Leistungserbringung durch einen Vertreter bei vorhersehbarer Abwesenheit: Neben besonderen Aufklärungspflichten gegenüber dem Patienten setzen diese voraus, dass der Wahlarzt tatsächlich verhindert ist und der Grund der Abwesenheit in der Individualvereinbarung dokumentiert ist.

IV. Fazit

Mit dem Urteil vom 13. März 2025 konkretisiert der BGH die persönliche Leistungspflicht bei Wahlärzten und macht deutlich: Vertragstreue geht vor Klinikroutine. Patienten dürfen sich darauf verlassen, dass sie bei Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung auch tatsächlich von der in der Wahlleistungsvereinbarung benannten Person behandelt werden – zumindest im Hinblick auf die ärztlich prägenden Leistungen.

Das Urteil verdeutlicht, dass Wahlleistungen als rechtlich verbindliche Individualvereinbarungen zu behandeln sind – nicht lediglich als organisatorisches Zusatzangebot im Klinikalltag. Vertreterregelungen sind eng auszulegen und bedürfen besonderen Aufklärungspflichten.

Das Urteil des BGH zur Abrechnung wahlärztlicher Leistungen durch einen Krankenhausträger aufgrund eines „totalen Krankenhausaufnahmevertrages“ werden wir zeitnah nach Veröffentlichung der Entscheidungsgründen erläutern.