Gesundheitsreform 2024: Vorhaltebudget, was sollten Krankenhäuser jetzt schon beachten.

Mit dem bisher als Referentenentwurf vorliegenden Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsqualität im Krankenhaus und zur Reform der Vergütungsstrukturen (KHVVG) soll die akutstationäre Vergütung der Krankenhäuser umfassend umgestaltet werden. Anstatt des bisherigen DRG-Systems und der Erstattung der Pflegekosten wird mit dem KHVVG ein Vorhaltebudget pro Leistungsgruppe eingeführt, welches in den betroffenen Bereichen ca. 60% der Vergütung umfassen soll. Der verbleibende Rest soll weiterhin über ein DRG-System und die Pflegekostenerstattung vergütet werden.

Wie auch schon im Krankenhaustransparenzgesetz vorgesehen, werden zugelassene Krankenhäuser in Leistungsgruppen unterteilt, wobei nach dem Entwurf des KHVVG als neue Voraussetzung für die Zuweisung von Leistungsgruppen bestimmte Qualitätskriterien zu erfüllen sind. Darüber hinaus soll ein Krankenhaus ein Vorhaltebudget für eine Leistungsgruppe nur erhalten, wenn in der jeweiligen Leistungsgruppe eine Mindestzahl von Behandlungsfällen (die Mindestvorhaltezahl) erbracht wurde bzw. eine Ausnahme von der Erfüllung der Mindestvorhaltezahl vorliegt.

Leistungsgruppen

Die Einteilung der Leistungsgruppen orientiert sich an dem Krankenhausplan Nordrhein-Westfalen 2022 und wurde im Rahmen des Eckpunktepapiers von Bund und Bundesländern vom 10.07.2023 um 5 Leistungsgruppen ergänzt. Diese 65 Leistungsgruppen wurden durch das Krankenhaustransparenzgesetz in § 135d Abs. 3 SGB V in Verbindung mit Anlage 1 gesetzlich normiert. Nach dem KHVVG sollen allerdings die finalen Einzelheiten der Leistungsgruppen und der Qualitätskriterien erst in einer Rechtsverordnung festgelegt werden, welche bis zum 31.03.2025 mit Wirkung ab 01.01.2027 zu erlassen ist.

Bis zum Inkrafttreten der Rechtsverordnung gelten die in § 135d Abs. 3 SGB V festgelegten 65 Leistungsgruppen sowie die Qualitätskriterien des Krankenhausplanes Nordrhein-Westfalen 2022, soweit keine abweichenden Qualitätskriterien festgelegt wurden. Diese gibt es für die Leistungsgruppen 3 (Infektiologie), 16 (Spezielle Kinder- und Jugendchirurgie), 27 (Spezielle Traumatologie), 47 (Spezielle Kinder- und Jugendmedizin) und 65 (Notfallmedizin)).

Die Bundesländer haben in ihrer gemeinsamen Stellungnahme zum Entwurf des KHVVG vom 30.04.2024 kritisiert, dass mit dem zeitnahen Inkrafttreten der Rechtsverordnung schon nach kürzester Zeit Zuweisungen von Leistungsgruppen geändert werden müssten und gefordert, dass Änderungen erst zum 01.01.2028 wirksam werden.

Qualitätskriterien

Krankenhäuser haben die Qualitätskriterien der Leistungsgruppen zu erfüllen. Die Qualitätskriterien werden in die folgenden Struktur- und Prozessanforderungen unterteilt: (i) Erbringung verwandter Leistungsgruppen, (ii) sachliche Ausstattung, (iii) personelle Ausstattung sowie (iv) sonstige Struktur- und Prozesskriterien. Qualitätskriterien, welche sich an Behandlungsergebnissen orientieren, scheinen aber nicht in Betracht gezogen zu werden. Auch sollen die Qualitätskriterien einer Leistungsgruppe in Kooperationen und Verbünden mit anderen Krankenhäusern erfüllt werden können. 

Nach dem Gesetzentwurf ist eine zeitlich befristete Zuteilung von Leistungsgruppen auch ohne Erreichung der Qualitätskriterien möglich, wenn dies zur Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung zwingend erforderlich ist. Dies ist der Fall, wenn ein anderes Krankenhaus, dem die jeweilige Leistungsgruppe zugewiesen ist, innerhalb der nachfolgend festgelegten PKW-Fahrtzeitminuten nicht flächendeckend erreichbar ist. Die PKW-Fahrtzeitminuten betragen:

1. für die Leistungsgruppen Allgemeine Innere Medizin und Allgemeine Chirurgie, 30 PKW-Fahrtzeitminuten,

2. für die übrigen Leistungsgruppen 40 PKW-Fahrtzeitminuten.

Die Zuweisung der Leistungsgruppen ist in derartigen Fällen mit der Auflage der Erfüllung der Qualitätskriterien innerhalb einer Frist von höchstens drei Jahren zu verbinden, sofern es sich nicht um Krankenhäuser handelt, welche in die Liste der Krankenhäuser (§ 9 Abs. 1a Nr. 6 KHEntgG) für den Erhalt von Sicherstellungszuschlägen (§ 136c Abs. 3 SGB V) aufgenommen wurden.

Am Krankenhausstandort beschäftigte Fachärzte können für die Erfüllung der Qualitätskriterien für bis zu drei Leistungsgruppen, die an diesem Krankenhausstandort erbracht werden, angerechnet werden, jedoch nicht für die Leistungsgruppen 1 (Allgemeine Innere Medizin) und 14 (Allgemeine Chirurgie).

Mindestvorhaltezahlen

Krankenhausstandorte haben die Mindestvorhaltezahl der jeweiligen Leistungsgruppe zu erfüllen, um für diese Leistungsgruppe eine Vorhaltevergütung zu erhalten.  Leider liegen die Mindestvorhaltezahlen noch nicht vor, sondern sollen erst durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) entwickelt werden. Auch in Nordrhein-Westfalen, welches für die Krankenhausreform im Hinblick auf Leistungsgruppen und Qualitätskriterien als Vorreiter gilt, gibt es keine Mindestvorhaltezahlen, an denen man sich orientieren könnte.

Die Mindestvorhaltezahl für eine Leistungsgruppe gilt für das jeweils nächste Kalenderjahr als erfüllt, wenn die Anzahl der erbrachten Behandlungsfälle eines Krankenhausstandorts im vorausgegangenen Kalenderjahr mindestens der Mindestvorhaltezahl entspricht. Abweichend davon gilt die Mindestvorhaltezahl eines Krankenhausstandortes für eine Leistungsgruppe für das jeweils nächste Kalenderjahr als erfüllt, wenn zwei oder mehr Krankenhausträger im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde vereinbaren, dass die Leistungen dieser Leistungsgruppe künftig nur von diesem Krankenhausstandort erbracht werden (Leistungsverlagerung) und die Anzahl der erbrachten Behandlungsfälle der betroffenen Krankenhausstandorte gemeinsam im vorausgegangenen Kalenderjahr mindestens der Mindestvorhaltezahl entspricht.

Die Bundesländer lehnen das Konzept der Mindestvorhaltezahlen ab und wollen stattdessen „Sockelbeträge“ einführen, um in den Leistungsgruppen der Basisversorgung auch bei geringem quantitativen Versorgungsbedarf eine flächendeckende Versorgung sicher zu stellen.

Empfehlung für die Krankenhäuser

Krankenhäuser sollten sich im Rahmen ihrer Planungen jetzt schon über die Auswirkungen der Krankenhausreform Gedanken machen. Insbesondere wenn größere Investitionen anstehen, sollte vorab an Hand des § 135d Abs. 3 SGB V und der aktuellen Gesetzentwürfe geprüft werden, welche Leistungsgruppen das Krankenhaus, ggfs. im Rahmen einer Kooperation, noch anbieten kann. Wie im Entwurf des KHVVG teilweise vorgesehen, können hierzu – auch für Krankenhäuser in anderen Bundesländern – die Qualitätsvorgaben des Krankenhausplans Nordrhein-Westfalen herangezogen werden.

Schwieriger wird eine Einschätzung hinsichtlich der Einhaltung der Mindestvorhaltezahlen. Ein Rückgriff auf die Mindestmengen nach § 136b SGB V dürfte angesichts der überschaubaren Anzahl der Mindestmengen, welche der G-BA bisher festgelegt hat, nicht wirklich hilfreich sein, so dass man hier noch keine wirklich belastbaren Vorgaben hat.